事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043CA282D96A7DC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7722BC4A53814D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病衣交換時、慌てており点滴ラインをひっぱってしまい抜けてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2DDDD95A027903
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン、安全帯をしていたが、右手ミトン外れ自己抜去していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B51D232EE0052
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203A00B8B7D02CDB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者を車椅子に座らせていたが、看護師が目を放した際に抑制がゆるみミトンをした手でチューブを挟み自己抜去していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A56FB5FA250ECDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、栄養チューブが床に落ちているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39607F1F895F11C1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メインルートより4mL/hで輸液ポンプ使用。側管よりザイボックスを手動にて投与し終了後クレンメを閉じていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0A84001211025B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴メイン終了後ヘパロックし、上から包帯で保護していた。他の患者の対応で３０分観察を怠り、次に観察すると末梢静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430331E338D265D9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が自分でベッドをギャッジアップしている所を確認。１０分後、朝食のため体位を整えること説明し患者にベッドの頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
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