事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A55768309B72878
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡終了後、接続された吸引チューブが吸引ボトルではなく、中央配管に接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3086E1A60E627E83
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプで点滴管理していた。閉塞アラームが鳴り、セットしなおし再開。4回繰り返した。4回目に他の看護師が確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB0B32BF84D0667
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミトン使用中、患者からミトンを外してほしいと頼まれる。清拭後（１０分後）ミトン装着するため訪室するとチューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B41DEBD9FF718B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼の栄養中に脳室ドレーンのクランプをし忘れているのを他のスタッフに指摘され、発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA42E2C241EFB660B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後、胃癌疑いあり入院時から絶食とし、ＣＶカテーテル留置し輸液管理中であった。元々皮膚弱くテープなどでかぶれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4CB21CB901673E6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔から半覚醒状態で両上肢抑制中、少しの間患者のそばを離れた。患者の横に戻ると右手の固定が外れチューブを握って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC83104E32D53450E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が使用希望の大容量気管内チューブ がないため、隣の病棟から同Ｆｒの気管内チューブ を借用。３０ＣＣエアを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC0348261A5E9464
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろうにバルンカテーテルを使用。バルン内に空気を注入していたが、自然抜去。
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