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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C7AB5EABE4581F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0949F6A597C3BAF3
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養注入中、両上肢ミトンを拒否され左手のミトンはつけず、右手のみ装着していた。注入開始し残50ml残っている状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095036848512DC08
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術(A-com)施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E99F77B7EC48326
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯1時間おきに観察。就寝していた。早朝訪室時、シャツ1枚で他は脱衣して毛布にくるまっていた。シーネは腕に固...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1223F65FDFE15031
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏(大声を出す、柵を揺する)のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134B3603B79AD3CC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとベッド柵が外れ端座位でいた。安静度を説明し臥床させると入眠し始めた。明け方アラームで訪室するとベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1566FC21EE3FD9F6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃潰瘍のためCVカテ挿入され、点滴治療が行われていた。症状改善したため食事が開始されたが、CVカテは留置された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D2DDDD95A027903
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン、安全帯をしていたが、右手ミトン外れ自己抜去していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3B51D232EE0052
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21CBC52702C8E863
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛増強のため救急搬送され時間外受診、イレウスにてGICUに緊急入院され、病棟に転棟した患者だった。イレウスチ...