事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135CA967B6E934B4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で入れていたＥＮチューブが自己抜去されているのを発見。誤嚥・嘔吐等の症状は無かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1566FC21EE3FD9F6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃潰瘍のためＣＶカテ挿入され、点滴治療が行われていた。症状改善したため食事が開始されたが、ＣＶカテは留置された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B1CD4729EF9F9B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務者より、夜間仰臥位にてCVラインが全く滴下しなかったが側臥位では問題なくその後も滴下していると申し送りを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A55768309B72878
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡終了後、接続された吸引チューブが吸引ボトルではなく、中央配管に接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3086E1A60E627E83
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプで点滴管理していた。閉塞アラームが鳴り、セットしなおし再開。4回繰り返した。4回目に他の看護師が確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE9C6E305D45D9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子で胃管確認の胸写を取りに来た際、鼻から見えている管が長いと感じたが、位置あわせを行った。患者が下を向いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC425E2990C16A8
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科撮影室にて、仰臥位での腹部撮影終了後、患者を起こそうとした時、腹腔内に挿入されているドレーン遠位部にあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D86D0D4446FC4A4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は病棟から透析フロアに来室した時から、酸素・経鼻２リットルであったが、透析終了までそれに気づかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74ABB4BA82C06A67
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回診時ガーゼ汚染あり、包帯交換となる。ガーゼの上に包帯も巻かれていた。医師が包帯を解いている際、包帯を切ったほ...
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