事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D7382B2EBA4EA9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドサイドを訪床時、患者が右上肢の抑制帯をずらし、イレウスチューブを自己抜去しているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DFCF4C9F288CC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ（レチナ）を挿入し、インスピロンで５リットルの酸素を投与している患者である。薬剤による鎮静はして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043CA282D96A7DC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0949F6A597C3BAF3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養注入中、両上肢ミトンを拒否され左手のミトンはつけず、右手のみ装着していた。注入開始し残50ｍｌ残っている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095036848512DC08
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術（A-com）施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098045C6E41F80A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E99F77B7EC48326
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯１時間おきに観察。就寝していた。早朝訪室時、シャツ１枚で他は脱衣して毛布にくるまっていた。シーネは腕に固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134B3603B79AD3CC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとベッド柵が外れ端座位でいた。安静度を説明し臥床させると入眠し始めた。明け方アラームで訪室するとベッド...
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