事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095036848512DC08
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術（A-com）施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098045C6E41F80A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133ACE0E72201308
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始５分後ヘパリンライン接続部より出血あり約５ｃｃの失血。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134B3603B79AD3CC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとベッド柵が外れ端座位でいた。安静度を説明し臥床させると入眠し始めた。明け方アラームで訪室するとベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E23328EAEFCB01
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室した際はカテーテルはテープで固定されていた。1時間後に部屋を訪問した際に胃管カテーテルが完全に抜去されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E3A64F158754F2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時に注入予定であり注入準備をしていたら主治医より経鼻栄養チューブを自己抜去していると報告を受ける。両上肢を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B1CD4729EF9F9B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務者より、夜間仰臥位にてCVラインが全く滴下しなかったが側臥位では問題なくその後も滴下していると申し送りを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AEAB796F2B2F48
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＡＰＤの手技を一部看護師介助で行っている患者。プライミング時にナースコールにて訪室。バッグのチップを看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F423DF44D130D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心電図モニターに電極確認の表示あり、受け持ち看護師が訪床したところ膀胱留置カテーテル・末梢点滴ルートが自己抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
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