事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
283件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3086E1A60E627E83
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプで点滴管理していた。閉塞アラームが鳴り、セットしなおし再開。4回繰り返した。4回目に他の看護師が確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43FA1EE6DA11EF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室より帰室後プロポフォール中止、その１０分後に訪室すると両手で気管内チューブを抜き終わっているところに遭遇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2702575A4F1FDEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＰの0点設定をする際に間違えてシースライン側の圧バックをセットして、0点設定しようと三方活栓を操作し開放す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9897382B4D41DBD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水が貯留し、アスピレーションキットで右胸水をドレナージしていた患者。事前の情報収集でクランプしていることは知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084C1583ECB8A1B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン装着中で２時間前は異常はなかった。体位交換のため訪室すると右手のミトン外れチューブが固定テープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E99F77B7EC48326
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯１時間おきに観察。就寝していた。早朝訪室時、シャツ１枚で他は脱衣して毛布にくるまっていた。シーネは腕に固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE00EAEBABE30C70
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からナースコールあり訪室すると、「なんか落ちてないし、管が赤くなってきた。」と患者より指摘される。ルート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBDA575116FDE962
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時から尿意頻回。排尿で疲労あり。血圧も高く、負荷になると考え留置カテーテル挿入。２時間後から不穏症状あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0A84001211025B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴メイン終了後ヘパロックし、上から包帯で保護していた。他の患者の対応で３０分観察を怠り、次に観察すると末梢静...
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