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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12705E429163D
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線科による造影下での鎖骨下動脈中心栄養の穿刺時に合併症である気胸が起きた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760EFD3BFB51EFA
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
今回、ECUM(限外濾過)からHDF(血液濾過透析)治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B089213FAE5D66F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
担当の患者が普段見守りで歩行していたため、リハビリ室内でベッドから椅子へ移動する際に看護学生と一緒に歩行しても...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49C05DBFDC069E39
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病、慢性腎不全、心臓弁膜症手術後、気切後、右上腕に人工血管内シャント作成。 翌朝、急に心肺停止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49EC82BBEB1F2CB3
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室退室準備中に創部からの出血を確認。再度止血術施行が必要と判断した。出血量は輸血を要するほどではなく、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D648599BC18CF97
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
静脈留置針を抜去時にシャープスボックスを忘れ、リキャップして針刺しした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8185DCEC7AA0724F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は重度の肥満であり、挿管困難が予想されていたため麻酔準備は充分に行っていた。フェンタニル、プロポフォールで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82FF532611B77C4B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ライン確保の際、駆血により患者の皮膚の剥離および出血を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H835A69B095F876B8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後2日目。前日と同様、眼圧R)33と高値。前日より、ダイアモックス・アスパラKの内服指示あるが、看護師が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85406D4AE3964A64
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ECUMからHDF治療に切り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為、HDF治療がHD治療になってしま...