事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0910AE6F35A7B3D4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に１４Ｆｒバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FECD4D636BD9F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胆管細胞癌の患者であり、経口摂取不良のため、高カロリー輸液目的にて入院。IVHリザーバーを透視室にて挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C4D32228DFA015
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師よりガーゼ交換の指示があり、ガーゼ交換を施行。その後、主治医がガーゼ交換を行ったところ、ペンローズドレーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4117C4F515A2FAD5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449E6D31D85ED07F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A7D05CFC6EBBC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝脾外科、肝切除術の外回り介助を担当した。手術室に開脚レントゲンベッドが準備してあったが、患者の身長が175c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EE87108228FB85
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＳＦ指示あり、食事は朝絶食で良いと思い、患者へ説明した。検査が午後になり、絶食が続くことで立腹され、検査を拒否...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5599ADAEB23EBBFD
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者よりナースコールあり、訪床すると患者がパジャマを脱ぎ、点滴自己抜針し「分かってるんだけど、やってしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B5A4D97CAC7182E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
理学療法訓練中に屋外の階段（高さ約20cm、幅約20cm、踏面はタイル張り、手すりなし）にて階段昇降訓練（セラ...
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