事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C4D32228DFA015
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師よりガーゼ交換の指示があり、ガーゼ交換を施行。その後、主治医がガーゼ交換を行ったところ、ペンローズドレーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C65D10A18F7D516
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EE87108228FB85
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＳＦ指示あり、食事は朝絶食で良いと思い、患者へ説明した。検査が午後になり、絶食が続くことで立腹され、検査を拒否...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58B5C974D056D9EE
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
■時５０分、夜勤の看護師Ａが患者の無事を確認している。●時１分、受け持ち看護師Ｂが訪室した際、心肺停止を発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67AF545246FC9B9C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
タイマーが鳴りオンラインを開始したが、クランプを空けずに開始した為、オンライン化した。１時間後、Ｖ側チャンバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FD9259DEEA08662
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
皮膚の弱い患者であり、日頃の訓練時に摩擦に注意し、また病棟看護師に皮膚の保護を依頼しリハビリを実施していた。訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F4DD4ECC72E2B4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
同病棟から8時30分手術室入室の患者が3名いた。（糖尿病内科2名、消化器内科1名)夜勤看護師は4名で、消化器内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H993B715B3EC28F77
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
意識消失発作で救急来院の患者。外科医が採血、ＨＣＴ実施するがＨＣＴは異常なく肝機能亢進が認められた。帰宅可との...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC822D4469E31D9BD
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前回、急遽分娩だった経産婦さんが入院してきた。入院時２センチであったが進行し４０分後には４センチで展退も良かっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6A31F1E760F2308
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
リーダーで呼吸器科の手術の外回り交代をおこなっていた。交代をしている間、別の手術の帰室や入室の手配、別の手術で...
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