事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
146件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D0F6295DF738E1
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
キシロカイン（+）の患者にキシロカインゼリーを使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD11C4C6A16A0066
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺癌にて放射線治療（胸部１回当たり８門照射）を行っている患者で、照射門（部位）中、重複した門と照射しなかった門...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D98E8DDECFD0C5F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DDFB18B47B8C89
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
骨接合の手術に器械だしとしてついていた。骨接合が終わり創部を閉創しているときに針つきの糸を使用していて医者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387CA788CCF2DD97
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透視下にて左鎖骨下静脈より中心静脈カテーテルを挿入した。終了後トイレに歩行したところ左胸部〜背部のチクチクした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11EDDB46E0CA043
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全麻下で内視鏡的食道粘膜剥離予定で０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あり主治医から降圧剤内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H964A86F3C01537B7
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
21時に導尿の指示があったが、ワークシート連絡事項に『8時間以上排尿なければ導尿』と記載されており、頻回に排尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3193CB2D986849F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
事例の背景要因の概要参照
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A7D05CFC6EBBC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝脾外科、肝切除術の外回り介助を担当した。手術室に開脚レントゲンベッドが準備してあったが、患者の身長が175c...
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