事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005522F29FBA11D1
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1171D7766ABC672A
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
深夜、医師よりRCC投与の指示を受け指示簿に記載してもらう。記載された指示にはRCC4単位を2時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADCEA593E779910
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者は左股関節全置換術施行後に帰室した。入院前に自己血採血しており、術中に自己血全血、OPE後に自己血MAPと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447538450B1F8B9E
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
病棟の診療補助が患者AのRCC2単位を輸血部に受け取りに来ていた。輸血部の受付で診療補助が「BさんのRCC2単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F0D3D5DE54261
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術開始時に希釈式自己血800gを患者から採取した。その後、前立腺を摘出し、止血を確認し、以後の大出血の可能性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H857B95991BD1DC07
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘除術を予定の患者は、濃厚赤血球２単位を準備されていたが、術中輸血は実施されなかった。術後、医師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE8429DD1A83B7EF
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
心外OPに準備輸血の申し送りを受け、麻酔申込書のRCC10単位、FFP10本を確認し、病棟Nsに口頭で伝え入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCDE2136E2725B21
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血目的で入院した患者にＴ＆Ｓ検査のため、採血管を持って検査室へ採血に行ってもらった。数分後、その患者の採血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F85E94FC7A4293
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
FFPと、輸血製剤支給票が別々管理されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3BFA61CCD5F06C6
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術室で手術麻酔申込書の伝票を確認した時 患者の血液型の記入間違いに気付いた。
▲
page
top