事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC5C950EE248D820
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＣＶ挿入中で輸血を行う患者。担当医がフィルターを通して輸血をしようとしていた。フィルターを通して施行するのか疑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538C69AF7A0A9720
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師よりRCC４単位実施の指示あり。１本目を投与した。２本目を検査室保管ではなく、ナースステーション内の冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCDE2136E2725B21
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血目的で入院した患者にＴ＆Ｓ検査のため、採血管を持って検査室へ採血に行ってもらった。数分後、その患者の採血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234433FC2C40A2CD
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＣＶ挿入中で輸血を行う患者。担当医がフィルターを通して輸血をしようとしていた。フィルターを通して施行するのか疑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC128A59F1B48F3D
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
70歳の自己血採血。マニュアルを逸脱した採血。輸血部長、整形外来医師とでマニュアル確認と輸血部長から整形外来の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H857B95991BD1DC07
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘除術を予定の患者は、濃厚赤血球２単位を準備されていたが、術中輸血は実施されなかった。術後、医師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F0D3D5DE54261
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術開始時に希釈式自己血800gを患者から採取した。その後、前立腺を摘出し、止血を確認し、以後の大出血の可能性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1171D7766ABC672A
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
深夜、医師よりRCC投与の指示を受け指示簿に記載してもらう。記載された指示にはRCC4単位を2時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373F8C4ADED11CCF
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術予定の患者に対し、医師から濃厚血小板20単位の入力が２日前にあった。濃厚血小板は血液センターへの予約製剤で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE8429DD1A83B7EF
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
心外OPに準備輸血の申し送りを受け、麻酔申込書のRCC10単位、FFP10本を確認し、病棟Nsに口頭で伝え入室...
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