事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
158件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0413AB74ADF12D52
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02％ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089E903CB8759223
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時施行予定のラシックス20ｍｇ静注が、注射トレイの中にヘパフラッシュと一緒に入っていたため、気付かず施行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CFB0BB21D319FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬あり、一包化され園中には日付が印字してあり、内服は看護師管理をしていた。退院した当日の夜家族から電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A255534D2E2BBCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の薬を準備しようとしたところ、次回分の薬が入っている中に「当日朝、渡してください」と付箋が付いた薬袋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C297BE6C86A5F0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の際、５FU(250)３A+生食50ｍｌを５FU(250)３A+生食100ｍｌで調製。検薬時に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13489FEA0EF946
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食摂取後夕食後薬を与薬しようとした際に、夕食後薬がどこにも見当たらず、配薬カート内を見るも無く、他のスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC7B831CB6EF73E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス中止指示が伝わらず内服を続けていた。カルテの指示録をさかのぼり確認すると中止の指示を拾い忘れていたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE42B1B44130CFB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴オーダーをPDAと注射箋シールで確認し、ST3とオメプラールを混注する。 混注時は、変色なし。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1200DDC0E018E50F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット５００ｍｇは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
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