事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
420件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003060811B6E7AF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊３日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院３日目（術後１日目）のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CCF8B071F3DF73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Ａの内服薬（ガスモチン）を患者Ｂの薬と思い込み、患者Ｂのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010A3AE5EC88AB9A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026EBCD3EC3F50C0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に１５時交換予定の輸液である生理食塩水プラボトル光と指示簿を携帯し、患者のベッドサイドへいった。そして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C27EE28330A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DA08F11936B78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A06C8AD11D90FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FBECE19B3EEB08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は腹部造影ＣＴのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
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