事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C960BFEF3B2FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートの接続部に三方活栓を使用し、アミノレバン500mlを左前腕より投与中であったが、投与開始40分程度経過し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD703A54C48764E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランタス注ソロスター30単位を31単位SCした。前日に翌日から31単位から30単位に減量の指示を受けた。医療者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1200DDC0E018E50F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット500mgは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E1B3CF3FBE5350
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日右眼の手術予定であり、本日のみヒアレイン中止の指示があったが、指示に気付かず11時の点眼時に両眼に点眼して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A7B263C1442648
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アリクストラ(1.5mg/0.3ml)1筒を10時に皮下注射する事を忘れた。昼のカンファレンス時に処方箋が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0D106A25AB3509
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕よりインスリンスライデイングスケール開始。17時血糖測定は実施。血糖値342でヒューマリンR4単位の実施を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233FE7EA215904A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、準夜看護師Aは患者の咳がおさまらないため、主治医に報告した。主治医より、当日処方したアストミン・ムコソル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E789D8840A8079
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認に訪室し、一日管理の薬箱を回収したところ、朝の薬(ジャヌビア:抗糖尿病薬)が残ったままであるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2791CD2ACC12B7DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴刺入部より発赤、腫脹あり。 1時間半前に発赤、腫脹はなし。 静脈注射カテーテル固定デバイスは使用していな...