事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢から5FUを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。3時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C960BFEF3B2FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートの接続部に三方活栓を使用し、アミノレバン500mlを左前腕より投与中であったが、投与開始40分程度経過し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D90B62655C4E032
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の処方薬が、退院された5時間後に注射準備室にあった。家族に確認すると、処方内容の薬は、持参されていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC6B3B921074AFE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤Nsが翌日の内服薬の確認をしている際、定期処方で朝食後のバイアスピリン錠100mg 1錠のはずが、デパス0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B809059E854E37
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の処方薬が、退院された5時間後に注射準備室にあった。家族に確認すると、処方内容の薬は、持参されていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C762F231EA3E072
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加のフルカリック1号のビタミン剤の部分を折ることを忘れた。朝、他スタッフが気がつくまで投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F280AC277EEA5FC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにて、Kcl20mEq入りの点滴が、86ml/hにて滴下設定されていた患者。腹部CT検査を行うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B14A3632DB95EC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時半に点滴本体(ソリタT1 500ml)を交換したが、1時半ごろ次勤務者が確認したところ点滴が急速落下してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H446E3D621FB3E140
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日緊急入院された患者で、外来で処方されオキノーム2.5ミリグラムとオキシコンチン10ミリグラムを持参された。...