事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE3DF204B7C1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬(グルコバイ錠100mg)を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C9DFA35E539011
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05816251FCA2D69D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Drの対診返書にて術翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D0F2A7561386E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラキソベロンの服用指示があったが与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EA1338D43FCE1C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴治療から、内服治療に切り替える際に、オーダーリング上では点滴内容が消されていたが、印刷された用紙は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F9AEA571AED43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F49B2B15D35BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:20 患者より鎮痛剤の希望あり。指示簿より「疼痛時指示」を検索し、ロルフェナミン+レバミピド各1錠を与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA3E7570FFB4791
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病状悪化があり、翌日からの点滴内容の変更指示(生食100ml+メロペネム0.5g他)を出した。翌日からの点滴は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE24F5893025DE4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトールが中止の指示であったが服用した