事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0047C45E333D61A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に他患者のデパスを投与してしまった。Dr報告し症状に変化無いため様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461D499D75535D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後3日の新生児2名にケイツーシロップの内服を行った。医師は生後3日と5日に投与予定の2日分の薬剤を処方してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F4615AA650ABCD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法新オーダリングシステムに添ってタキソールカルボプラチン療法を実施していた。過敏症状の出現なく治療終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。