事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
976件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003942D4CFFDB1E8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004AB52C2B67F24A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示（収縮期血圧１１０−１４０ｍｍＨｇをキープ、１１０ｍｍｇＨｇ以下で１ｍｌ／ｈ減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CCF8B071F3DF73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Ａの内服薬（ガスモチン）を患者Ｂの薬と思い込み、患者Ｂのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013F7FFF7DFEA61F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は術後６日目からＨＲ１４０台／分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。ＣＴにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ACB849E8301174
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム６からソルデム３Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252E7588A7D51E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02571AB90EC149F4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックス５０ｍｇの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03891D7DF80F50B0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、絶飲食・内服中止の状態。持参薬で多種類の内服あり。朝・昼・夕に分け、残りも多数あった。 その内の６種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BE3DF204B7C1D5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬（グルコバイ錠１００ｍｇ）を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
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