事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021EDD49EF74FF45
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前BS指示のヒューマリンR4単位を眠前に施行。低血糖症状はなし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022B614396B9329B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C27EE28330A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318759897DD0985
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG当日の注射指示簿に「3時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「3時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039649EDE2542D8E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...