事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FA39EDC7FD228D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時間尿量1600以上の時に比重測定、尿比重1.004以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108B15A6630A9C98
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示をカルテ指示録に受ける。その際点滴中止と口頭指示を聞き中止する。翌日点滴が3本出ているため医師へ確認。前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114A261B296F3A68
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FACC42AF8DCFDE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1964822170B30906
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から血糖降下剤を内服開始と思われる処方箋がコンピューターの後ろに落ちているのを処方日翌日零時に発見した。 前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A24CA1C1A1B14F0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌にて5FU24時間持続投与中。18時のラウンド時に20/hにて投与されていることを確認し積算量をポンプチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0AD1BB14F6FA53
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダール(1)1錠、就寝前として4日分処方。翌日、増量が必要と考え、リスパダール(1)1錠、就寝前として3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21FB951800DB5296
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
LCSでミエロ目的の患者、一泊2日入院であった。主治医より退院オーダーが出ておらず、朝、主治医に確認し退院とな...