事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05520E993E5F09EF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミッドペリック1Lにヘパリン1万単位を1ml加薬の指示であったが、ヘパリンフラッシュを加薬した。加薬後に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0684F76E9CA53DA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬のアマリール(1)1錠1×朝を前回受診時に処方し忘れていることに同職者が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956AC1E211EC839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の皮疹部鱗屑からの顕微鏡検査で疥癬虫をみとめた。皮疹はほぼ全身に及んだため、ストロメクトール内服の適応と考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A60CBBC6D55D11A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的のため抗凝固薬の確認を患者に行った、患者からは内服していないと返答あり、入院手続きを行った。入院時の服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F248F84F08E0198
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方で出した抗生剤で、ASL/ATLが上昇しGrade3となり外来化学療法をスキップしなければならなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D801AA3A0BA75C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314E9B1A2E07C0A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BC7267E73D1A5D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族に付き添われ来院したショートステイ中の患者に、前回ワーファりンの処方を忘れていたことに気づく。PT−INR...