事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80CFA77959EB82CA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD検査を行い、24時間持続点滴の指示が出されていた。準夜勤務看護師Aは、「検査当日は24時まで継続するが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F210D846798284
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師Aよりメインテート2.5ml1錠が5日分処方され、内服開始となった。4日後の○日深夜、看護師Bが心電図を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6675CBF1BB596D76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の与薬をしなかった。準備時に受け持ち患者分の薬車の引きだしを出さなかったため患者一人の薬を出し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4695AC4921F0E86C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイスリーとマイスタンの処方を間違えた。診察終了後にカルテを見直していて気が付いた。内服前に交換し、未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87FECEBFD9430FD9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出から帰院後に内服確認を行ったところ、夕食後薬を内服していなかった。夕の分から内容が変更になっていて、いつ内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFC181FA98155469
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時の点眼薬をメモしていた。内服薬もあったので20時に与薬し、次の与薬患者のところへ行った。5時間後、20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D1A4B5D59F68CF7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕食後に服用指示のワーファリンの与薬を忘れた。翌日の指示確認するする際に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5124BA5819605705
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
低酸素脳症、糖尿病にて入院中の患者の定期薬処方時、グルコバイ、アマリールを医師指示分は食直前であったが、分包の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C06C3FB83BD33EF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示のダーゼンが1錠多く残っており、翌日より開始のフロモックスとダーゼンが減っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD03D0A497D3B9A0D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
Aチームのナースコール前に更新分の点滴を準備した自分のカートと、同じく更新分の点滴を準備した別の看護師のカート...