事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8DD65749F5CF01
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事時家族が来院されたため、体幹ベルトを外していた。家族が帰宅時看護師に声をかけることなく帰宅。その直後歩行器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0962B3AEDCF617A0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事時家族が来院したため、体幹ベルトを外していた。家族が帰宅時看護師に声を掛けることなく帰宅。その直後歩行器見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782344BEBFD4009C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午後PTCD挿入。その後、患者は薬の影響でうとうとしていたが、夜間点滴棒につながった点滴とドレーンが廊下に放置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC87269F3E3699C12
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道癌で5FUにて化学療法中、腰痛があり、オキシコンチン2T 2×Nにて投与されていた。2日前より夜間の不隠が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0740CA16DC80D8C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間、患者が4つ柵を外し、車椅子を支えに歩行しふらつき転倒してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE30F7DC2EED6345
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のヒューマログ注ミリオペン6単位を準備した。配膳車が来たので配膳の準備をするためインスリンを配膳車の上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8FD087383ED8B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間輸液が開始になった患者で気泡アラームがなり病室に伺った時に点滴も終了であったため2本目に更新した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36470C1EA4099917
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事配膳ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC3EBABD5A201941
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ENBDチューブループカット処置のために、ホリゾン注5mgが約30分の間に4回施行された。夜になってもその影響...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFB5D5F9D8769571
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左不全麻痺の患者。通常はベッドサイドで尿器に自分で採尿し、トイレへの移動時はナースコールで知らせ、見守りで車椅...