事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D38A36AFC76ABDF
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ベッドサイドにて、テレビへイヤホンをさしている時に転倒し、右側胸部打撲し、痛みを訴え、医師報告し、指示受けて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A4745B197C88D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼薬内服忘れ：透析中食事摂取せず、帰宅後食事摂取しているが、昼食事定期薬のシグマート(5)・アイトロール(20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D98E8DDECFD0C5F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF8AE39EB83062A7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後に他の看護師より「動脈穿刺時に腫脹が見られたため、圧迫したいので開始して欲しい」と依頼あり、開始作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADB6C9D7158224CB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析４時間目に静脈圧警報発生。静脈側チャンバー凝固にて、血液回収を試みるも動脈側チャンバーも凝固の為回収できず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B0BE05031F1BE0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２年前同ダイアライザー使用し、顔面紅潮、頭痛、腹痛、出現した。今回も同ダイアライザー使用し上記症状出現した。 ...
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