事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B36A82911AE916F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理組織検体の包埋時、パラフィン浸透後の生検が６分割カセットに１から５まで入っていた（蓋を開ける前後にカセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA600FA809CB65C79
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
救命救急センター検査室において、GICUより患者Ａの血液培養ボトルが２本提出された。１本には患者Ａの血液検査の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEC99683E0C7B2B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FA2448F1EE2715
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
血算の結果で赤血球が前回値300万から214万、ヘモグロビン値8.8 g/dlから5.8g/dlと低値となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H734CE02BB02A105C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
（１）病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので（既に提出済みで使用していたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC63A8B3878887134
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ホルター心電図のデータをメモリーカードに保存しパソコンにて読み込ませようとした時に、他の患者にホルター心電図を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0BDDC038B29AE5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査目的にて、ドルミカム3mm投与。検査中に消化管穿孔が合併し、処置後覚醒目的にてアネキセートを投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BDCB28717E778
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B68F78658AB3B2
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
２人の患者の病理診断結果を取り違えて誤って入力。
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