事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A657A8D77330BA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69F9655F83060ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は痙攣発作が見られることがあり、不穏時にトリクロリール内服の指示が出ていた。日勤帯の勤務始めに眼球上転見ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CF67CC506F7164
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルの輸液の指示に入るべきヘパリンが入っていないことに気付かず、ヘパリンの入っていない輸液を長時間（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A23425090DDD4D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時のミルク時間に投与するムコダインの内服薬を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83AA46E290C4EDF3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖のある患者の19時のアログリセム（高インスリン血性低血糖症治療薬）の内服を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612252D74C6C9B5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:00頃メイロン投与が終了したため、22時分の抗生剤（メイロン終了時に抗生剤は行くように指示を受けていた）と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7DD113648CCB7AE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者の勤務帯で体重測定を実施時、サチュレーションモニターをはずしたところ、右足底部にモニター痕がついているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A6E29896A09AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に座薬を入れる指示があった。前の処置から時間が経っていないため医師に確認した。医師からは座薬後に処置をす...
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