事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43FA1EE6DA11EF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室より帰室後プロポフォール中止、その１０分後に訪室すると両手で気管内チューブを抜き終わっているところに遭遇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF395648328BFE3D8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞で入院中の患者で次の日から投与するミヤＢＭを間違って投与した。 処方箋で昼にミヤＢの内服があること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB450CB3BA9F52C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、５ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9D2DCBA4D62C09
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜から日勤への申し送りでｂｉ-Ｌｅｖｅｌに変わっているのに気づいた。モニター確認すると２時から変更、前日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5348155BF59AF64C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より前処置開始の予定。ワークシートの申し送りで本日から前処置開始と申し送られ内服させた。記録時に１日間違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの？」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル５００ｍｇが毎食後投与であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AAFA7AA39A3806
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より、本日昼食後にラシックス２０ｍｇを１錠／分１（２日分）、翌日より朝食後・夕食後にラシックス２０ｍｇ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2D2838FB112505
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に入室した患者。入室時からヘパリン（１２０００単位＋５％ブドウ糖１２ｍｌ）の持続投与を２／Ｈで行っており...
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