事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F7243AC3C753FF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、翌日分のマスキュラックス10mg瓶と4mg2Apを受け継ぐ。患者名とアンプル数、バイヤル数を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H956FE68E9ACAFEBA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ルームエアーから酸素２Lの投与指示を受ける。酸素カヌラのチューブが短かったため、ブレンダーを取り付けてそこから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DBE452E392E35D5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時ごろ手術室よりICUに帰室。15時半ごろソルデム3Aを中心静脈から80ml/Hで滴下開始。16時ごろ点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E93EE29A2EB2193
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインのベースにハイカリックRFが点滴され、側管よりドルミカム・ラシックス・ヒューマリンがそれぞれ持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF60C01D33006B51
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内分泌科にて、血糖コントロールをしている患者。（申し送りで３検と聞いたので）３検だと思い込み２１時の血糖測定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98953C9CBD048335
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤よりの申し送りで薬の中止の指示があった。「夕方内服のアーチストは中止」と言う指示書の書き方からも夕方から中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C51B988AE66827A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師と病棟薬剤師で内服セットした際、朝分の処方薬の中でダイアートとタケプロン各1錠は当日は昼内服との指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A7B3815F62E0E9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常18時に投与している点滴が10時・22時に変更となったためマーカーでチェックしたが、申し送りの際与薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C21D7D97A070D89
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日１回オメプラール20mg・生食5ml(前後5mlづつフラッシュ)の指示のところ、10mlで溶解し、前後5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDC1B1CBE68E6506
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０％ブドウ糖点滴ボトルにソルデム３Aのシールが貼ってあることに準夜の看護師が気づき発見した。注射薬剤にダブル...
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