事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206E8B660C9C7D85
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
救急で患者が搬送され、最初の医師が診察し喘息の増悪ということで、サルタノール吸入、ソル・メドロール点滴を施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2870F07B417306C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イノバン準備の指示があり、血圧低下したため、5mlフラッシュ、10ml/Hで持続投与開始。10分後、違う看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7FBBD77667D20C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
タミフルを患者に説明をして渡す際に、指示は2T 2×5日分(朝・夕食後)のだったが、薬袋に1回2錠内服と記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248C978D8BFB7FED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2キットのオーダーのところを1キットと思いこみ施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D67BE3D97F001D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧が200に上昇したので1ml毎時を見落としてしまい、3Aを注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65D7D81D3A807884
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷で受診した患者さんに医師の指示と違う軟膏を塗布した。指示はゲーベンクリーム+アズノール軟膏だったが、誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA13B43358CE7161
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室からCT検査室へ移動する際に、酸素ボンベを付け替える処置において、元栓を開かれていないことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A67C0D1F3B90642
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテの患者にバイアスピリンとプラビックスの口頭指示が出てカートから出し内服させようとしたが、他に用事があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF75D11E51EE1F085
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
受診後、患者の入居している施設より「医師から坐薬と聞いていたのにカロナールの内服薬が入っている」と電話で連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD4EE4C77C456107
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で帰宅可能とされフロモックスが処方されたが、状態の変化により入院となった。当直医は入院指示を書く際、ユ...