事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB7A22AA599666
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日5時より絶食」であったが、食事(エネコン18)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19FCB3A6DE49BA91
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼前の血糖測定時、BS68mg/dl、低血糖症状なし。本人より10時の食事がこなかったと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCF5E1010F9AE1B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
テンポラリー挿入中でベッド上安静が必要な患者の尿失禁でナースコールに対応。シーツ交換時、ベッド柵は2点柵でベッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205EB21BE0F18830
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICU専用配膳車は無く、食事が必要な場合は予備台車のあいている場所に【ICU配膳あり】の札とともに毎回食事や栄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A923FDC0DC0C570
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
目を離したすきに朝食のミカンを丸呑みした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF1787C2BAE95E6
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日7時半から外出、19時に帰院した患者が、オーバーテーブルに配膳してあった朝食を帰院後に食べた。延食にしてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7203FC2CF720232B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経管栄養を20mL/hで持続注入している患者。夕方より40mL/hへ増量との指示が指示書に記載されていたが見落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73AF64104F1C9498
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者希望で朝食を欠食としていた。朝食を欠食にする際、食事回数を指定しておらずその後すべて欠食となっていた。深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CDEFD2B65335AFD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が整形外科外来に家族とともに受診する途中、家族がが目を離した隙に患者が不在になったことに気づき、職員で捜索...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E3D597669FF0EBE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時にリストバンドを付け忘れ、手術当日にリストバンドの確認をしようとしたら付けておらず、気がついた。