事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE45710629921BA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、1回換気量100ml(サーボ300)であった。途中、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCD4651B0EC149E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32D9BBF7F2DAA69D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加圧バッグの圧が0になっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383EB9398C536779
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウスチューブを挿入し、低圧持続吸引器で間歇的に吸引しており、排液か容器に一杯になったので容器の交換を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0B8A466A42094C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4054412BAF24F9C2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器管理の患者。○月△日よりエラスポール2V+生理食塩水500mlを輸液ポンプにて21ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41CF598259B3AB14
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485377348261B2E6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUへ呼吸器の病棟ラウンドへ訪床したところ、2日前より交換していない人工鼻を使用しているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C2F0270B4522C58
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外用ソノサージ展開中、ソノサージにイリゲーションチューブを接続しようとしたところ、ソノサージシースの内筒から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A9498C220247BA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後より挿管管理中。術翌日、頭部CT検査の為CT室へ移動する際、レスピレータはスタンバイモードにし、加温加湿器...