事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A92A30540486BEE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射（ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち）していた患者。 入院後より、自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D9B1A44EC70EF5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時夜勤受け持ちと日中受け持ちで薬剤をダブルチェックを行った際、薬剤の分量の記載間違いに気づかず記載。(ガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B705CEA1B8FE555
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ４筒静脈注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43404384FD7B730E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は看護師の見守りで自己注射を実施している。今まで『ノボリン30R注フレックスペン』16単位を朝食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E50679B398B268
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUでは23時ごろより翌日分の点滴本体を混注し、翌日の0時から投与できるように混注している。 事故当日は当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAF4C8322C109E7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダーでは、生食50mlとなっていたが、指示表には100mlと入力されていた。オーダーと指示表は合致し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50AF752FEF0D3E8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ディオバン40mg2錠1×朝の処方に対して看護師はディオバン40mg1錠1×朝で配薬していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H675B9F0B5004211C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院指導の際に、患者に手渡しする医薬品情報にイノレット30Ｒを朝18単位、夕10単位とするところ、誤って朝18...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB93C0B96BDCFB1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中から患児はホクナリンテープ0.5mgの処方を受けていたが薬袋内にはホクナリンテープ1.0mgが入ってて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H949CC116EC242272
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、モービック３錠/1回×1内服している患者のモービックが3錠/3回×1で準備されていた。深夜帯で確認した...
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