事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1200DDC0E018E50F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット500mgは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138AEAB12B0137FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方日の朝、MSWより病棟へ内服薬の確認があった。「パキシルは中止と思われるが」。A病院からの情報提供書を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3C480303241A29
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中で制吐剤の点滴を使用している患者。制吐剤(カイトリル)施行予定時間になり、点滴をつなげる前に「吐き気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259D96397A293C0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の訪床時に内服確認を行ったところ、薬の殻を入れる箱の中に他の内服薬の殻と一緒にクレストールの殻も入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3885A41DA86449
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8B648E9B7666A0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
RKでオペ施行。その後、肝・骨・リンパ節転移認め外来にて化学療法が行われていたが疼痛コントロール不良のため入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4275C9F49FA011D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
消灯巡視の際眠前薬であるディオバンとタケプロンを各1錠づつ内服していただいた。巡視を終え記録を書く為患者カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H430B449A717C6D01
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で患者はフランドルとロコルナールの処方を受けていて入院時その薬を持参した。フランドルだけが切れたので主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC67C06BBCEE515
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
付箋の記事にヒューマリンの指示が二つあり、確認の仕方が不十分であったため不必要なヒューマリン投与を昼にするとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607F38D52B5E929B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時10分頃、病室に訪室し、自己管理の内服の確認をしたところ、患者から、昨夜に間違えて朝分の内服を飲んでしまい...