事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CAE3E6487DD9E9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌肺転移あり、今回肺炎で入院となった当患者。入院中も熱発あり、ロキソニンにて対応し、解熱・発熱を繰り返し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A051BA9B993C447
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌代謝科の医師より、インスリン投与の指示変更があった。指示の変更に気付かず、２日間、ヒューマリンＲ投与に適...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0A771A104ADA5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日に医師と処方指示書で点眼のダブルチェックを行ったが、術後より中止の緑内障点眼を、術前より中止するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9C94DF3F5B3601
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服薬準備時、ムコスタの袋に朝までと記入してあり薬も入ってなかった。患者に確認すると「昼はなかった」とのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCC49C0AB97A7C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日感染と点滴の影響で高血糖となり、ヒューマリンNが開始される。夜勤での点滴の準備の際、朝投与するはずで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD90EC1E83E8B36
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で23時の抗生剤と伝票を次の日の転棟のBOXに入れておいた。このことから、夜勤帯で抗生剤と伝票がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29080E3218CA7C9F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入院中の患者。既往に認知症があり、内服薬は全て看護師管理にし、食事毎に配薬していた。当日が定期処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADC1511BE84A3E8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左膝蓋骨骨折で入院中の患者。幽門側胃切除術の既往あり。持参薬にラックビー微粒、マーズレンＳ顆粒あり。毎食後に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6C5467C22DBD7A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、メインテート0.125Tを1×N朝で看護師管理で内服していたが、○日の夜勤看護師が朝の内服準備を看護主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312D0AF5A0C4FAE2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵから転棟した患者。ＩＣＵより「抗生剤は朝・夕の２回」と引継ぎあり。ＴＫＡパスにも２回となっていた。ＩＣＵ...
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