事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A70D281711053FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注患者の実施電話を連絡する時、一覧表氏名の上下を見間違い違う患者様の伝票を渡しました。外科より患者氏名が違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267B43ABED42E0C0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の与薬時、当該患者(患者A)が内服のために詰所へ来たが、患者の薬がなかった。その代りに今まで昼の処方がなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EE914102CFBE6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートの患者Aのトレーに患者Bの薬も配薬されていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B986A86D4BB9456
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりナースコールがあり、「薬包に違う人の名前が書いてあるが飲んでいいのか」と尋ねられる。確認すると、隣部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D0E88D496379814
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日の点滴ビーフリードが終了した為、本日の点滴を間違えて交換した。実際はヴィーンF500の指示であったがビーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DC8B3C95D130D9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃、休日日勤の時に、注射混注室にて点滴の混注作業をしていた。 チームで2人一組になり、ワークシートを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607455C473CBEE35
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注入の薬を準備する際、他の患者の薬袋が濡れて重なっていた。知らずに溶かしたが、次の患者の準備をする際、薬がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D36B44EEFC11097
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時服用の内服薬を配薬する際、他患者に配薬し、服用させてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7853CAB09323654F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ろうから内服注入する患者のカテーテルチップを11名分、1つのトレイにいれて準備していた。ナースコール対応しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A44E5FBBC620A47
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(A氏)は再発乳癌の患者で倦怠感や嘔気、呼吸苦などがあり内服薬を1日配薬としていた。私は深夜勤務に入ってす...