事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1243B4A350B28D2D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の回診で、グランダキシン２錠２Ｘ（朝・夕１回１錠）からドグマチール３錠３Ｘ（１回１錠）へ指示が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1415060568D26EF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUより転入後、注射の指示の確認時、ワークシートを出力しICUでの実施時間を確認したが、ラッシクス40mg＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B926FB0E872686
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服薬は○／△夕開始の定時処方と○／□朝開始の臨時処方の２袋投薬車に入っていた。臨時処方はアムロジンのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411A924249477605
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬が看護師管理になっており、一袋の分は準備していたが（ガスター）、もう一袋の処方の（コントミン）内服準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A1F78A43AC9C13
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、他看護師によりアスパラカリウムが重複して準備してあることに気付く。当日朝までのアスパラカリウムと、当日朝か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88E717BA19901ACD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服を看護師介助にて服用し、薬札を配薬ボックスへ返却した。日勤の看護師が、昼分の内服薬を薬札と薬で確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A184AAE7B40924D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血後遺症にて入院された患者の投薬（アムロジン）３日分が臨時薬として処方され、本来の定期処方分につけそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA36DA29823E162D3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者投与前に薬剤の確認を行っている際、一包化された朝の内服薬袋の中にマドパーが１錠多く入っている事に気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE91F754E463318A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレニベース錠５ｍｇ１錠を朝食後に内服していた。当事者は、朝からレニベース錠に代わりオルメテック錠２０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3771B9CCD607326
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み後、内服指示があった。アンカロンとハーフジゴキシンを準備して、患者の下に行くと、患者から...
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