事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0402BDA146BC1B14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10210B4A717EBA97
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の部屋周りの時、1日配り用の薬入れに昼食後薬が残っていて、夕食後薬を飲んでいるのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1316BA07E57385A1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中疼痛時、アタラックスP(25mg)1アンプル静脈注射の指示があり、病棟から受け取った時にクリアボックスに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7A87F4D720C0F0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時半に申し送りにてAさんのアスピリンの内服処方が管理資料つづりに入っているのを確認する。採血結果で退院とい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDE27003475B09E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン10ml/hにて投与中であったが、17時の時点で残量が減っていないことに気付く。 流量カウントは適切。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070D201DE3A4518
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科一般病棟の患者へ処方された定期処方薬を別の病棟へ渡した。別の病棟の看護師が発見し薬局に戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24F2309969854B28
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に使用した麻薬(塩酸モルヒネ)が金庫へ保管されず、翌朝まで診察室へ、摘出物の箱の中に置いたままになってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259AE317858BB834
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック隔壁Wチェックをすることを知らず、患者様に接続するときにも気づかず接続。16:30頃付き添い家族よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27D39753C13CCD51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルク前より啼泣著しく、あやしていたが落ち着かず無かった。授乳により落ち着くが20分ほどして、再び啼泣あり。 ...