事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D189AF007EC83
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿で中止指示がある薬剤が処方されており、与薬していた。2日後に気が付いて医師に確認すると、指示簿の変更を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B54A516D2BF5C06
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術の為に25日よりアナフラニール中止となっていた。手術が中止となったが、アナフラニールは中止なのに引き続き内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E93E03C6F9B9567
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で麻薬の残数確認時、薬剤を取り出す際に粉末がついているのを発見した。病棟ではオキノーム散を輪ゴムでくくり管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2415BAD42173C911
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前から定期でインスリン自己注射を行っている患者.ESD予定であった.入院時「定期のインスリンは3日前から前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2476FEE4EFFF4D29
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日から内服開始のフロモックスを配薬しようとしたところ、印字が間違っていた。薬剤部の確認し、印字が抜けていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B8000C473BB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から開始の処方が「実施済処方」という枠で入力されており、内服薬が届いておらず。2回分内服できていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D801AA3A0BA75C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314E9B1A2E07C0A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BEC43E12FB635FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事