事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089C511203716F35
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075600926EE4877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の昼食後薬であるビオフェルミンＲ錠を投薬し忘れる。１４時、残薬チェック時、ダブルチェックにて投薬忘れの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10ABBE3204DE13C9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の点滴変更の赤棒が立ち、指示を拾ったが、新しくワークシートを出すのを忘れていた。日勤帯受け持ち看護師が、勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1135761C4F5E30EE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴確保と採血・血液培養・レントゲン撮影・入院の指示を口頭で受け、点滴指示票を見ながら持続点滴・採血の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145682F4D0F9D01F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を他看護師にて配薬。その後休憩からあがり内服薬は配薬時に内服したものと重いそのままにしていたが準夜看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186F479D04CA6354
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日日勤受け持ちであったが、退院処方の一部を渡し忘れた。（点眼薬・鎮痛剤）患者の自宅へ連絡、謝罪し近日中に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAFD4DCB149F0F5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時追加の点滴フルカリック１号のビタミン剤の小室を開通し忘れ投与していたと準夜帯勤務者より報告を受ける。準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの？」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル５００ｍｇが毎食後投与であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B698F9C23DEE986
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理し、看護師がその都度内服確認していた。続き処方と交換するために、飲み終わった薬袋を回収した。薬...
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