事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117BD8A324C29F04
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
細胞診断判定区分に「悪性」と入力しなければいけないのに「正常」としていた。報告結果に疑問を感じた主治医が自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284BDCB28717E778
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B184D5C3A5F20DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本(鉛筆で番号をかいてあるのだが、)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D09D830596DB601
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
尿中電解質の検査結果をワ−クシ−トに記入。記入した値を見ながらPCに手入力する際、一段下に記入した違う患者の結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4371AB3F0C909D9F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血液ガス検査の結果がでていないとの問い合わせがあったが、発行済みの状態であったため、検体が届いていないと判断、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CD2BD2F827E2923
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
コルポスコピーの検体を診察室に放置していた。30分程後に、伝票と一緒に提出しようと思い診察室に戻ると検体がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734CE02BB02A105C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
(1)病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので(既に提出済みで使用していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC945BE3A7F0BDF0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外部からFAXで届けられたノロウィルスの検査結果を「陽性」と「陰性」を見間違えて「陰性」と病棟に報告した。二人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC63A8B3878887134
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ホルター心電図のデータをメモリーカードに保存しパソコンにて読み込ませようとした時に、他の患者にホルター心電図を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC869CE61DEEF5DFA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤明けの採血で冷所保存の検体があり、採取した後冷所で保管していた。検体は最後に採取したチームの看護師が提出す...