事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C88149C40DA17E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査前日、核医学検査室の技師より翌日の蛋白漏出シンチの前処置の付箋が入力された。その後、前処置が汎用指示に入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50205C5B9ED78878
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より、A(手術検体の胃)とB(リンパ節と胃断端)の2つのオーダー(同手術日)があった。Bで提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63FA0ED99AE6455A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理部へ医師より外来患者の迅速病理組織検査依頼があった。組織採取後、すみやかに病理部へ検体提出をお願いしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D875D0F949FF827
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
翌日手術予定の患者の中心静脈栄養を確保した後、位置を確認するためのレントゲン撮影を行う予定であったが、確保する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEEE88E3C953A442
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
乳癌患者の病理組織診検査のバーコードラベルが、別の乳癌患者のラベルを添付されて病理部に提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB100B26FE30D6B6D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査時に胸部から腹部の範囲のオーダーであったが、胸部のみで検査を終了してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2CF648DD9ABF8CB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
レントゲン・血ガス・採血の指示あり。しかし採血=血ガスと勝手に思い込んでおり、血ガスのみを採取した。次勤務者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE250603BA2D9C6B0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
他患者の病理の検体ラベルを貼って提出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD34BF58EFB3686B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
特殊染色を行う際に患者病理番号であるラベルを貼らなければならないが、他のラベルを貼り染色し病理医に提出してしま...