事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H401C5ABFBB2EA208
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CT検査時に位置決め画像撮影後、単純CTを撮影する為検査台を動かした。その際患者が動いたため確認をしに行ったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H426129F09CF4ED77
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他の看護師と既存の尿道カテーテルの入れ換えをした。その時は、予め破損がないか、抜けがないか確認を２人で行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58AAEBB1FA591135
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースコールにて「鼻が痛かったのでいじっていたらチューブがはずれてしまった。」と患者より報告があり、確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590A1C67E5709B36
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は夕方訪床した際には、ベッド上臥位になっており、両上肢の抑制も確認した。右手の近くにナースコールとベッドコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H600D896330633D66
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪床した際にポンプアラームあり調整し滴下良好となるが2時間後訪床したところIVHルートが閉塞しているところを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A14B1031D578FF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師にて腎瘻よりエタノール注入。三方活栓にてクランプ。１時間後、開放の指示あり、受け持ち看護師にて開放。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC7EAD3B612130A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務よりせん妄状態で不穏となっており、両上肢抑制帯を使用していたが、引っ張る動作や上半身を起こそうとする動作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B41DEBD9FF718B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼の栄養中に脳室ドレーンのクランプをし忘れているのを他のスタッフに指摘され、発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B26911CFBA749EB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上腕に挿入中のリザーバーより点滴中であった。刺入部のもれがないよう、頻回に観察していた。1時間前の巡視では刺...
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