事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件

1/11
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05113CE82AFEF7EA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EB5A60B9F38AC2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB450CB3BA9F52C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、5ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB719683ACEA828
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて3日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE4DC635BFF43F5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分検温時に患者よりシリンジポンプでの塩酸モルヒネ2,0mlの早送り投与希望あった。手技に自信なかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AC56B3190D2EA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H193C099550D92C49
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事