事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AD6A2D1CBD9736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ２５０ｍｌ＋パクリタキセル９０ｍｇを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF8731B7535D3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にＵＳＢメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244EBE20459D6CA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術中１番レンズを出してといわれ事前に眼内レンズの確認は他者とされていたが、以前は上から使用していたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5830322C3AE7E3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臍帯血の採血パックを採取するため、医師の指示により、助産師に渡された。しかし、自分の知識不足、確認不足により、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4BA8AFBB023653
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術であり、ベッド、酸素ボンベ準備し手術室に持って行った。術後、酸素投与時酸素ボンベ空であること発見医師より病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC84BB25138AB2D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の部屋に訪室した時に、呼吸停止しているのを発見した。その時にSPO2低下と呼吸数低下のアラームが鳴っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6388717966570F75
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師が自分の担当している手術で使用したカメラを、次の手術の使用するため使用後速やかに洗浄に回さなけれ...
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