事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD0733519F575D0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７：１５頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1314A2D72CE74C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務始めの呼吸器チェックをすると、加温加湿器の電源が入っていないことに気がついた。呼吸器回路は冷えている。児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F20602D2EB28C9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰを使用していたが中止になったためＳｉＰＡＰの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためＳｉＰＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2F0270B4522C58
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外用ソノサージ展開中、ソノサージにイリゲーションチューブを接続しようとしたところ、ソノサージシースの内筒から...
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