事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1171D7766ABC672A
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
深夜、医師よりRCC投与の指示を受け指示簿に記載してもらう。記載された指示にはRCC4単位を2時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADCEA593E779910
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者は左股関節全置換術施行後に帰室した。入院前に自己血採血しており、術中に自己血全血、OPE後に自己血MAPと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H770855938B881F38
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
整形外科の大腿骨ORIF外回り介助についた。手術前より血液データ悪く、RCC、FFP、アルブミナーの準備を医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A07BDC3222CCC0F
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者は人工股関節置換術後、帰室。手術室にて自己血ＭＡＰ滴下終了し、自己血全血を滴下しながらの帰室であった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F0D3D5DE54261
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術開始時に希釈式自己血800gを患者から採取した。その後、前立腺を摘出し、止血を確認し、以後の大出血の可能性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC128A59F1B48F3D
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
70歳の自己血採血。マニュアルを逸脱した採血。輸血部長、整形外来医師とでマニュアル確認と輸血部長から整形外来の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F85E94FC7A4293
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
FFPと、輸血製剤支給票が別々管理されていた。
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