事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F08888B487CA5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C597ADA9461F54
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。１泊２日で帰院。３日後、交換予定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDE4B59B59FD6C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数日レンドルミンを基本指示にて眠前に内服していた患者。前夜にはレンドルミンを手渡していないにも関わらず、うつろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AFB67F2A79A067
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務で、配薬時に処方箋４袋の内、一袋の水薬のみをリーダー格の看護師と確認し準備をして患者へ配薬した。後から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A32B1DDF4EC26D4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の持続点滴を交換するときにPDAを認証したかわからなくなり、再度PDAを認証すると認証されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C9C247E42FF6FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が硬膜外麻酔を抜去。抜いたチューブを看護師に渡した。看護師は一旦、廊下においてバイオハザード内に捨てた。3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278CC284B6F7CFBF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より、ラシックスを１から２へ上げての口頭指示あり。その後主治医は外病院の当直に行かれる。 その患者様には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285566ED61E8E525
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術チェックリストに貼付していたニトロペン舌下錠を返却し忘れ、紛失してしまったことを翌日同職者に指摘され、気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC34407BEB4F2A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹水の利尿目的で入院前から自己管理していたラシックス（２０）１T１×朝の内服とラシックス（１０）+生食１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F22D69B48A2440A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時間目の時間チェックが抜けてしまい、凝固剤を止めるのを忘れてしまった。
▲
page
top