事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A45CF206BABA01
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩中に、受け持ち患者にアンヒバ座薬200mg1本を用意しているのをみかける。休憩後、座薬を入れたことを報告受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46D57DFF326C6213
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で22時にルピアール坐剤使用の指示があったが見落としており、投与し忘れ、翌日の日勤勤務者が使用するときに夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A43C093FEB712E3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で処置介助につく際、処置予定が記入されている用紙のみで確認し準備を行った。用紙には腟洗浄と書いてあったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H683D4F5B063890C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医ではない医師が腟洗浄の処置を行うことになった。リーダーが不在で、急に処置介助につくことになった。ウリナス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F6DFA43D81F03BC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H953A7E3760397752
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラム誤作動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97C284E0C3416746
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時の検温時に疼痛あり。坐薬使用したいと患者さまより訴え有り。申し送りと記録より3時に使用している事確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5B8CB9A5F99C3D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が痛み止めを希望していたので、リーダー看護師と疼痛時の指示を確認した。カルテにはボルタレン錠25mgと記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6F67C817825D094
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩の前半と後半の入れ替わりの際に、手術のお迎えの電話があり、受け持ちの代わりに患者のお迎えに行った。手術室に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE448337CE1998358
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は22時にエポセリン座薬の指示を出していた。看護師は22時に訪室すると患児、母親共に入眠していた。そのため...